WNIOSEK DŁUŻNIKA O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ
NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
P o u c z e n i e
1.	Formularz należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek. 
2.	Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3.	Do wniosku należy dołączyć jego odpis i odpisy załączników.
4.	W przypadku, gdy informacje nie mieszczą się w odpowiednich rubrykach, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4 ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod treścią dodaną do formularza należy złożyć podpis.
5.	Dodatkowe pouczenia są umieszczone na ostatniej stronie wniosku. 	Data wpływu:	
		
1.	Sąd, do którego składany jest wniosek	
1.1.	Nazwa sądu:		
1.2.	Miejscowość:		
1.3.	Ulica:		
1.4.	Numer budynku:		
1.5.	Numer lokalu:		
1.6.	Kod pocztowy:		
2.	Dłużnik	
2.1.	Imię:		
2.2.	Nazwisko:		
2.3.	PESEL:		
2.4.	NIP:		
Miejsce zamieszkania i adres dłużnika	
2.5.	Kraj:		
2.6.	Miejscowość:		
2.7.	Ulica:		
2.8.	Numer domu:		
2.9.	Numer lokalu:		
2.10.	Kod pocztowy:		
2.11.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania dłużnika?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.12. do 2.17.) 
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.12. do 2.17.)	
Adres do doręczeń dłużnika	
2.12.	 Kraj:		
2.13.	 Miejscowość:		
2.14.	 Ulica:		
2.15.	 Numer domu:		
2.16.	 Numer lokalu:		
2.17.	 Kod pocztowy:		
Adres poczty elektronicznej dłużnika	
2.18.	 Czy dłużnik posiada adres poczty elektronicznej?	•	TAK (należy wypełnić rubrykę 2.19)
•	NIE (należy przekreślić rubrykę 2.19)	
2.19.	Adres poczty elektronicznej		
Przedstawiciel ustawowy dłużnika	
2.20.	 Czy dłużnik działa przez przedstawiciela ustawowego?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.21. do 2.35.)
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.21. do 2.35.)	
2.21.	 Imię przedstawiciela ustawowego:		
2.22.	 Nazwisko  przedstawiciela ustawowego:		
Miejsce zamieszkania i adres przedstawiciela ustawowego dłużnika	
2.23.	 Kraj:		
2.24.	 Miejscowość:		
2.25.	 Ulica:		
2.26.	 Numer domu:		
2.27.	 Numer lokalu:		
2.28.	 Kod pocztowy:		
2.29.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.30. do 2.35.)
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.30. do 2.35.)	
Adres do doręczeń przedstawiciela ustawowego dłużnika	
2.30.	 Kraj:		
2.31.	 Miejscowość:		
2.32.	 Ulica:		
2.33.	 Numer domu:		
2.34.	 Numer lokalu:		
2.35.	 Kod pocztowy:		
Pełnomocnik dłużnika	
2.36.	 Czy dłużnik ma pełnomocnika?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.37. do 2.51.) 
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.37. do 2.51.)	
2.37.	 Imię pełnomocnika:		
2.38.	 Nazwisko pełnomocnika:		
Miejsce zamieszkania lub siedziba i adres pełnomocnika dłużnika	
2.39.	 Kraj:		
2.40.	 Miejscowość:		
2.41.	 Ulica:		
2.42.	 Numer domu:		
2.43.	 Numer lokalu:		
2.44.	 Kod pocztowy:		
2.45.	 Czy adres do doręczeń jest inny niż adres miejsca zamieszkania lub siedziby pełnomocnika dłużnika?	•	TAK (należy wypełnić rubryki od 2.46. do 2.51.) 
•	NIE (należy przekreślić rubryki od 2.46. do 2.51.)	
Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika	
2.46.	 Kraj:		
2.47.	 Miejscowość:		
2.48.	 Ulica:		
2.49.	 Numer domu:		
2.50.	 Numer lokalu:		
2.51.	 Kod pocztowy:		
3.	Żądanie wniosku:	
3.1.	Dłużnik wnosi o ogłoszenie swojej upadłości	•	TAK	
3.2.	Czy dłużnik wyraża zgodę na udział w postępowaniu o zawarcie układu na zgromadzeniu wierzycieli	•	TAK
•	NIE	
4.	Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną	
4.1.	Składniki majątku	
Lp.	Opis składnika majątku	Informacja czy na danym składniku majątku ustanowiono zabezpieczenie	Data ustanowienia zabezpieczenia	Szacunkowa wycena składnika majątku	Miejsce, w którym znajduje się składnik majątku dłużnika	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.		Środki pieniężne w gotówce	Waluta	Kwota	Miejsce, w którym znajdują się środki pieniężne	

					
4.2.	Należności (wierzytelności) dłużnika względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo-kredytowych (środki pieniężne zgromadzone przez dłużnika na rachunkach)	
Lp.	Nazwa
banku/kasy 	Adres siedziby
banku/kasy	Waluta wierzytelności	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
4.3.	Należności (wierzytelności) dłużnika względem innych podmiotów	
Lp.	Imię i nazwisko/ 
nazwa podmiotu	Adres miejsca zamieszkania/
siedziba podmiotu 	Waluta wierzytelności	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
5.	Spis wierzycieli	
Lp.	Imię i nazwisko/nazwa wierzyciela	Adres wierzyciela	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.	Spis wierzytelności spornych	
Lp.	Imię i nazwisko/nazwa wierzyciela	Adres wierzyciela	Wysokość wierzytelności	Termin zapłaty	Zaznaczenie zakresu, w jakim dłużnik kwestionuje istnienie wierzytelności	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
7.	Informacje o osiągniętych przychodach w okresie sześciu miesięcy przed dniem złożenia wniosku	
Lp. 	Tytuł uzyskania przychodu (np. wynagrodzenie, emerytura, renta, świadczenie rodzinne, umowa, darowizna itp.)	Wartość przychodu
	Informacja czy wartość przychodu podano w kwocie netto (kwota otrzymana) czy w kwocie brutto	Uwagi (np. informacje czy otrzymywane przychody są objęte egzekucją komorniczą, obciążone potrąceniami z tytułu pożyczek itp.)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
8.	Informacje o kosztach poniesionych na utrzymanie dłużnika i osób pozostających na jego utrzymaniu w ostatnich sześciu miesiącach przed dniem złożenia wniosku	
Lp. 	Rodzaj kosztów (np. czynsz, żywność, leki, konieczne świadczenia medyczne)
	Wartość kosztów	Uwagi	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
9.	Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były nieruchomości, akcje lub udziały w spółkach	
Lp.	Przedmiot czynności prawnej	Rodzaj czynności prawnej	Uwagi	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
10.	Informacje o czynnościach prawnych dokonanych przez dłużnika w ostatnich dwunastu miesiącach przed dniem złożenia wniosku, których przedmiotem były ruchomości, wierzytelności lub inne prawa, których wartość przekracza 10 000 zł 	
Lp.	Przedmiot czynności prawnej	Rodzaj czynności prawnej	Uwagi	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
11.	Uzasadnienie wniosku	
	
12.	Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku	
Lp.	Opis dowodu	Fakt podlegający stwierdzeniu	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
13.	Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty)	
Lp.	Nazwa dokumentu (załącznika)	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
14.	Oświadczenie dłużnika	
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

……………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko (czytelnie) oraz podpis dłużnika	
15.	Imię i nazwisko (czytelnie) oraz podpis osoby wnoszącej wniosek 	16.	Data	
		
17.	Numer telefonu dłużnika (podanie tej informacji nie jest obowiązkowe)		

POUCZENIA:
1.	Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać pocztą na adres sądu.
2.	Wniosek powinien być należycie opłacony – opłata wynosi 30 zł. 
3.	Niezachowanie warunków formalnych wniosku lub jego nieopłacenie powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną uzupełnione w terminie,  wniosek podlega zwrotowi.
4.	Zgodnie z art. 19 ust.1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe wniosek o ogłoszenie upadłości rozpoznaje sąd właściwy dla głównego ośrodka podstawowej działalności dłużnika. Przez główny ośrodek podstawowej działalności dłużnika należy rozumieć miejsce, w którym dłużnik regularnie zarządza swoją działalnością o charakterze ekonomicznym i które jako takie jest rozpoznawalne dla osób trzecich (art. 19 ust.1a ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe). W przypadku osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej lub zawodowej domniemywa się, że głównym ośrodkiem podstawowej działalności dłużnika jest miejsce jego zwykłego pobytu (art. 19 ust. 1c ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe).